Non necessariamente un danno meniscale visibile alla risonanza magnetica richiede un intervento chirurgico.  Tuttavia, nel caso in cui il menisco presenti un danno irreparabile e i sintomi di tipo meccanico siano predominanti (click e/o blocco) vi è indicazione ad una meniscectomia parziale. In particolare, la migliore indicazione per una meniscectomia parziale è la presenza di un flap meniscale, cioè un frammento che è instabile che si muove con il movimento del ginocchio, e che dunque porta a sintomi intermittenti,proprio legati alla posizione che il flap va ad assumere all’interno dell’articolazione. Durante la chirurgia la filosofia da seguire è quella di salvaguardare la maggior quantità di tessuto meniscale possibile e preservare la rima esterna che dal punto di vista meccanico svolge un ruolo fondamentale. Dopo una meniscectomia, seppur parziale, il ginocchio va incontro ad una fase di adattamento poiché il pressione di contatto meccanica aumenta e il corpo risponde a questo evento mediante l’indurimento dell’osso subcondrale, ovvero dell’osso sottostante la cartilagine.  Questo è più vero per il menisco laterale che per quello mediale, motivo per il quale il ritorno allo sport è più lento.
In alcuni casi a livello del compartimento operato si può verificare gonfiore prolungato, dolore e spesso edema dell’osso subcondrale, che richiedono pertanto altre misure correttive di contrasto.

In alcuni casi una lesione meniscale può essere riparata con una sutura, specialmente se localizzata nella parte più esterna del menisco, verso la capsula. Anche le inserzioni (o radici) meniscali possono essere riparate. Il successo della sutura meniscale dipende in larga misura dalla qualità del tessuto meniscale, che è particolarmente buono in caso di pazienti giovani e/o di lesioni recenti. Anche la tecnica utilizzata e l’esperienza del chirurgo giocano comunque un ruolo molto importante. Tuttavia, è bene che il paziente sappia che un menisco suturato non sarà mai forte come un menisco normale e la sutura sarà sempre visibile alla risonanza anche se la guarigione è stata perfetta.

Anche una perdita parziale del menisco può portare a un sovraccarico per la cartilagine e dunque dolore e degenerazione articolare. Pertanto in alcuni casi è possibile pensare ad una sostituzione del menisco con uno scaffold (letteralmente “impalcatura”)compatibile. Uno dei primi scaffold prodotto per questo scopo è stato il CMI (Collagen Meniscus Implant), composto da Collagene di tipo I ricavato dal tendine achilleo dei bovini. Questo scaffold è stato sviluppato dal Dr. Robert Steadmane Dr. William Rodkey a Vail, in Colorado e io sono stato personalmente coinvolto nel mettere a punto la tecnica artroscopica per impiantarlo fin dalla fine degli anni 90. A partire dal 2001 ho iniziato ad eseguire i primi impianti e a pubblicare le nostre casistiche.  Le indicazioni per questo tipo di intervento sono molto stringenti e la riabilitazione è lunga e delicata in quanto è necessario permettere al tessuto meniscale residuo di colonizzare lo scaffold e crescerci all’interno. Le mie principali indicazioni sono la perdita del menisco laterale oppure la perdita di una cospicua porzione di menisco mediale associata ad un fallimento della ricostruzione del legamento crociato anteriore, durante la cui revisione associo l’impianto di uno scaffold meniscale.

Questa è una tecnica molto valida per quasi tutti i tipi di totale perdita del menisco. L’unico problema è la disponibilità del menisco che viene appunto recuperato dalle donazioni post-mortem. Il rigetto del trapianto è davvero un caso estremamente raro. I risultati migliori si osservano in pazienti giovani con danni cartilaginei moderati. Tuttavia, anche nel caso di danni cartilaginei più estesi e di maggiore severità, i risultati possono essere molto soddisfacenti, al punto da posticipare interventi più radicali (come la sostituzione protesica dell’articolazione)anche per più di 15 anni.

Solitamente questo trattamento di pulizia e di rifinitura della superficie articolare viene riservato ai casi in cui sono presenti flap (frammenti) mobile cartilaginei che causano blocco dell’articolazione e dolore.

Questa tecnica, ormai consolidata e utilizzata in tutto il mondo da diversi decenni, consiste nel creare con un’apposita punta dei micro buchi nell’osso sottostante la zona della cartilagine danneggiata. Questo permette alle cellule progenitrici (in particolare le cellule staminali mesenchimali) contenute nel midollo osseo dell’osso subcondrale di raggiungere il sito lesionato e di dare inizio ad un processo di riparazione che porterà alla formazione di una cartilagine simile a quella nativa, sebben più fibrosa. Per rendere il processo più efficace, in caso di lesioni di ampie dimensioni le microfratture possono essere associate all'utilizzo di scaffold (letteralmente impalcature) o membrane condrali, che fungono da supporto per le nuove cellule deputate alla riparazione del difetto. La migliore indicazione per le microfratture è la presenza in pazienti giovani di una lesione di dimensioni inferiori a 2.5 cm2, con bordi stabili e ben definiti, di origine traumatica. La riabilitazione è abbastanza lunga, laddove per circa sei settimane viene consentita la deambulazione con stampelle e quindi il ritorno alla corsa dopo 4 mesi e all'attività sportiva completa dopo circa 5-6 mesi. Ho eseguito con successo questa tecnica in molti giocatori professionisti di calcio e di altri sport, che sono tornati al livello sportivo pre-trauma.

Questa tecnica è stata sviluppata negli anni ’90 e, come suggerisce la parola stessa, consiste nel riparare l’area cartilagine danneggiata mediante l’utilizzo di piccoli cilindri composti da cartilagine e osso subcondrale prelevati da un’area non di carico della stessa articolazione. Questa tecnica funziona molto bene nelle lesioni cartilaginee che coinvolgono anche l’osso sottostante. Il limite principale legato a questa procedura è la quantità di cilindri asportabili senza danneggiare l’area di prelievo, il che consente quindi di trattare lesioni con un’area massima di 3 cm2.

Il  legamento lacerato viene sostituito da un tendine del paziente stesso, nello specifico tendine rotuleo, o tendine del quadricipite. Il tendine, opportunamente preparato, viene posizionato nel ginocchio a sostituire l’LCA attraverso due tunnel nell’osso e fissato con viti e altri dispositivi. Questo tendine subirà un processo biologico di guarigione nell'arco di 5-6 mesi, chiamato neo-ligamentizzazione. La procedura chirurgica avviene in artroscopia e eventuali lesioni associate (menisco, cartilagine) vengono trattate nella stessa seduta operatoria.
‍
Nei pazienti molto attivi che praticano sport rotazionali ad alta intensità, specialmente se giovani, sono solito aggiungere un rinforzo extra-articolare chiamato monoloop al fine di aumentare la stabilità e diminuire la possibilità di rottura in caso di un ulteriore trauma. Questa tecnica è stata sviluppata nel nostro centro dal Prof. Martens, dal Dr. Declercq e da me a metà degli anni novanta. Nelgi anni ho acquisito una vasta esperienza in questo tipo di tecnica praticata anche su calciatori di alto livello (vedi sezione INTERNATIONAL PATIENTS), che ha permesso loro di tornare in campo rapidamente e con e ottimi risultati a lungo termine.
‍
La principale complicanza della ricostruzione dell’LCA è l'artrofibrosi, ovvero l'eccessiva formazione di tessuto cicatriziale nel ginocchio dopo l'intervento chirurgico, più tipica delle donne che degli uomini. I maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di artrofibrosi, sono la comparsa di rigidità del ginocchio dopo il trauma, la lesione capsulare laterale mediale associata alla rottura dell’LCA, le lesioni da sci, e una non adeguata riabilitazionela. L’artrofibrosi può essere trattata con un buon programma di fisioterapia e in alcuni casi, con un piccolo intervento in artroscopia, preferibilmente non prima che siano passati 8 mesi dalla ricostruzione del LCA. In questo modo si riduce la probabilità che il problme si ripresenti. L’artrofibrosi si riscontra mediamente nell’1% dei pazienti di sesso maschile sottoposti a ricostruzione dell’LCA e in oltre il 5-6% delle pazienti di sesso femminile. Sono stati eseguiti molti studi per comprendere meglio questo problema e cercare di risolverlo. E sebbene non siamo ancora in grado di prevenirla completamente, l’artrofibrosi non va intesa come un fallimento della ricostruzione dell’LCA, anzi la possiamo considerare come una risposta “entusiasta” – fin troppo - del corpo all’intervento chirurgico, dato che in questi casi il neo-egamento ricostruito è sempre di grande qualità e resistenza.
‍
Il tasso di infezione è sempre stato molto basso, e con l'uso di un'adeguata terapia antibiotica è diventato ancora meno frequente. Tuttavia, in presenza di eccessivo gonfiore e/o leggero aumento della temperatura, è necessario eseguire un’analisi del liquido articolare e tavlolta un lavaggio artroscopico dell'articolazione.
‍
Un'adeguata riabilitazione dopo l'intervento chirurgico è obbligatoria ed è importante quanto l'intervento stesso. Per questo mi avvalgo dell’esperienza dei migliori fisioterapisti che condividono con me l’approccio più corretto per il milgior recupero del paziente. La corsa è consentita a 4 mesi, gli esercizi tecnici sportivi individuali a 5 mesi e il graduale ritorno all'allenamento completo a partire da 6 mesi dopo l’intervento.

Nei pazienti molto attivi che praticano sport rotazionali ad alta intensità, specialmente se giovani, sono solito aggiungere un rinforzo extra-articolare chiamato monoloop al fine di aumentare la stabilità e diminuire la possibilità di rottura in caso di un ulteriore trauma. Questa tecnica è stata sviluppata nel nostro centro dal Prof. Martens, dal Dr. Declercq e da me a metà degli anni novanta. Negli anni ho acquisito una vasta esperienza in questo tipo di tecnica praticata anche su calciatori di alto livello (vedi sezione INTERNATIONAL PATIENTS) che ha permesso loro di tornare in campo rapidamente e con e ottimi risultati a lungo termine.
‍
Ho personalmente validato questa tecnica mediante degli studi di biomeccanica condotti all’Imperial College of London in collaborazione con il Musculoskeletal Surgery Group diretto dal Prof. A. Amis. I risultati di questo studio sono stati pubblicati nel 2020 sulla prestigiosa rivista scientifica Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy (KSSTA), rivista ufficiale dell’ESSKA (European Society of Sport Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy).  Questa tecnica è estremamente valida nel controllo della stabilità anterolaterale del ginocchio, che spesso non si riesce invece ad ottenere utilizzando solo una ricostruzione intra-articolare.
‍
Abbiamo anche recentemente condotto un ampio studio retrospettivo sui nostri pazienti giovani sportivi operati 5-7 anni prima per ricostruzione dell’LCA.  I dati mostrano risultati di gran lunga migliori nel ritorno allo sport allo stesso livello in coloro che hanno anche ricevuto il rinforzo extra-articolare monoloop, nonché meno problemi al menisco dopo l'intervento chirurgico e, soprattutto, un tasso significativamente più basso di ri-rottura dell'innesto (1% contro 10%). Questi dati saranno pubblicati a breve su una rivista internazionale.
Questa tecnica è in realtà una modifica della precedente procedura di Lemaire e McIntosh. Si preleva un lembo di banda ileotibiale, si lascia intatto l'attacco sul lato tibiale, lo si instrada al di sotto del legamento collaterale laterale, capsula posterolaterale, setto intermuscolare, dove viene fissato al femore distale con una graffa o una vite.

In casi molto selezionati è possibile riparare l'LCA anzichè ricostruirlo. Questo può avvenire solo quando la rottura è all'inserzione femorale, come tipicamente accade nelle lesioni da sci, ma questo tipo di tecnica non è indicata per i pazienti che praticano attività con un’alta richiesta rotazionale. La riparazione viene eseguita posizionando una sorta di nastro che funge da rinforzo interno.

Nella mia pratica questri casi rappresentano circa il 2-3% degli interventi chirurgici che eseguo sull’LCA. Talvolta è indicato nel paziente molto giovane con cartilagine di accrescimento ancora aperta, sempre però se la lesione è a livello dell'inserzione femorale.

La lesione del LCP è comunemente causata da una lesione da contatto e si manifesta in modo diverso da una di LCA. Molti portieri hanno subito questo infortunio e continuano a giocare così, senza intervento chirurgico. Infatti l’LCP di solito si allunga e ha la capacità di cicatrizzare molto maggiore di un LCA. Il trattamento iniziale è dunque di solito non chirurgico, mediante impiego di ginocchiere e fisioterapia, salvo che la lesione non sia molto grave o che sia accompagnata da lesioni di altri legamenti (lesione multilegamentosa).

Se l’LCP non funziona adeguatamente, si verifica un forte aumento del carico sul compartimento mediale e femoro-rotuleo del ginocchio. Quando questo diventa sintomatico, deve essere eseguita una ricostruzione. Personalmente preferisco usare la tecnica del doppio fascio che ricrea una maggiore stabilità e ripristina la vera funzione dell’LCP.
‍
La riabilitazione è lunga: per 6 settimane uso delle le stampelle e ritorno allo sport tra gli 8 e i 10 mesi.

Questa procedura si basa sulla capacità dei fattori di crescita, delle citochine e delle molecole bioattive presenti nel sangue di svolgere un ruolo nell'omeostasi dei tessuti articolari, nonché nell'immunoregolazione e nella modulazione infiammatoria.In particolare, il PRP sfrutta una procedura di centrifugazione a gradiente volta a concentrare le piastrine del sangue periferico in modo che, una volta attivate, possano rilasciare il contenuto dei loro α-granuli ricchi in fattori di crescita (come PDGF, TGFβ, FGF-2, IGF-1 e -2, VEGF, EGF, KGF, CTGF) e citochine (IL-8), che possono favorire la proliferazione delle cellule residenti nei tessuti danneggiati, la vascolarizzazione e la modulazione dell'infiammazione.

Il trattamento inizia con il prelievo di sangue dal braccio del paziente come per un normale esame del sangue. Il sangue viene quindi messo in centrifuga per ottenere un prodotto con una maggiore concentrazione di piastrine e di conseguenza delle molecole bioattive in esso contenute. Dopo pochi minuti il prodotto finale, realizzato seguendo le più severe norme di sterilità, viene iniettato nella zona interessata. 

Ho iniziato a usare il PRP per problematiche tendinee nel 2005 e per le malattie articolari nel 2010. In quest'ultima indicazione, è più efficace in un ginocchio infiammato e gonfio accompagnato da sinovite, ma anche in molti casi di condromalacia rotulea.Oltre ad essere iniettato, il PRP può essere utilizzato anche in combinazione con procedure chirurgiche. Ho personalmente una vasta esperienza nell'uso del PRP combinato con la chirurgia per aumentare la risposta di guarigione della cartilagine articolare, per aiutare la rigenerazione del menisco dopo la resezione parziale, per aumentare la maturazione dell'innesto LCA nella revisione del LCA e per trattare l'edema del midollo osseo.

La maggior parte dei tessuti del nostro corpo contiene una popolazione cellulare chiamate cellule staminali mesenchimali. È stato dimostrato che queste cellule contribuiscono alla guarigione dei tessuti sia attraverso la differenziazione diretta verso linee cellulari specifiche (osteoblasti, condrociti, tenociti) che sono state perse a causa del trauma o della progressione della malattia, sia attraverso la produzione e il rilascio di un'ampia gamma di fattori di crescita, anti-apoptotici, molecole antifibrotiche e immunomodulanti. Tutte queste molecole possono contrastare il microambiente patologico, ad esempio in presenza di infiammazioni croniche, e ripristinare la corretta omeostasi tissutale, favorendo la guarigione di patologie tendinee e muscolari, degenerazioni articolari, inclusi i casi di artrosi.
‍
Le fonti di cellule staminali mesenchimali maggiormente utilizzate in clinica sono il midollo osseo e il tessuto adiposo. Questi tessuti, una volta prelevati in piccole quantità dal paziente stesso che dovrà subire il trattamento, possono essere processati utilizzando dispositivi medici monouso disponibili in commercio per produrre rispettivamente concentrato di midollo osseo e frazione vascolare stromale o tessuto adiposo microframmentato.

Questi prodotti possono essere facilmente ottenuti al momento stesso del trattamento che quindi si risolve in un’unica procedura di circa un paio di ore.Una corretta indicazione è la chiave del successo di queste terapie e quindi l'esperienza dello specialista gioca un ruolo molto importante. Personalmente utilizzo tessuto adiposo microframmentato con la tecnologia Lipogems dal 2017 con ottimi risultati in pazienti selezionati affetti da artrosi del ginocchio. 

Una piccola quantità di tessuto adisposo (grasso) viene prelevato dall’addome o dalla coscia, e quindi processato mediante l’utilizzo di un dispositivo medico per ottenere il grasso micro-frammentato nel pieno rispetto di tutte le norme di sterilità e sicurezza. Rispetto al grasso tal quale, il grasso micro-frammentato ha una micro-architettura più fine – che gli consente di passare attraverso l’ago di una siringa – ed è ripulito dal sangue e dalla tipica oleosità di questo tessuto, che qualora presenti potrebbero rappresentare uno stimolo infiammatorio. In particolare, anche per questo trattamento sembra che le ginocchia maggiormente infiammate rispondano meglio e l'effetto sembra durare più a lungo.

Analogamente al PRP, anche questo approccio può essere utilizzato da solo come prodotto iniettabile o in associazione con alcune procedure chirurgiche.